surat pernyataan pelepasan hak atas naha

CONTOH SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Ahmadi Jenis kelamin laki-laki, umur 36 tahun , Agama Islam,WNI, Pekerjaan Pegawai Swasta, No. KTP. 10.2008/1.146/8300/2008 Alamat Dusun Pelita RT. 21 Margahayu

Penduduk kelurahan / Desa                 : Jonggon A

Kecamatan                                           : Loa Kulu

Daerah Tigkat II/Kotamadya                : Kutai Kartanegara

Daerah Tingkat I                                  : Kalimantan Timur

Luas Tanah                                          :  10.000 m2

Surat Sertifikat / SPPT                          :           Tanggal : 08 May 1991

                                                                        No.      : M 1165

Panjang                                                            : 100 m2

Lebar                                                   : 100 m2

Asal usul tanah                                                : Pembukaan lahan untuk berladang tahun 1991

Utara dengan perwatasan                     : Kav. 476

Barat                                                    : TN

Timur                                                   : Kav. 478

Selatan                                                 : Kav. 471

Dengan ini menyatakan dihadapan Camat Loa Kulu (Drs. Edy Supriani)

Dengan disaksikan oleh                       1. Suprapto, S.Sos (Kasi Pemerintahan kantor Camat Loa Kulu)

                                                                        Dan

                                                2. Mulyadi, (Kepala Desa Jonggon Margahayu)

a). Dengan ini melepaskan segala haknya atas tanah yang tersebut di atas beserta semua tanam tumbuh yang terdapat di atasnya dengan menerima ganti kerugian sebesar : Rp. 9.000.000,- (Sembilan Juta Rupiah) yaitu harga borongan dari nilai tanah dan tanam tumbuh dan lain-lain diatasnya, sekaligus sebagai bukti pembayaran syah, dari : Ramayani Darwis

b) 1. Menanggung bahwa tanah tersebut diatas adalah bebas dari hutang-piutang atau hipotik , dan beban-beban lain, demikian pula tunggakan-tunggakan pajak perponding dan denda-denda itu mungkin masih ada diatas tanah tersebut pada waktu haknya dilepaskan adalah tetap menjadi tanggungan dan akan dibayar olehnya Nama Ahmadi. (Pihak yang melepaskan hak atas tanah tersebut)

2. Jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun yang bersangkutan dengan hak yang dilepaskan itu maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari pihak yang melepaskan hak dan tidak melibatkan pihak pemerintah.

c)  Menyerahkan dengan ini semua surat-surat yang berhubungan dengan tanah tersebut kepada : PT. Multi Harapan Utama (Pihak yang menerima pelepasan hak atas tanah tersebut)

d)  Hak tersebut di atas dilepaskan dengan maksud agar supaya tanah itu yang kini telah tanah Negara, diberikan oleh pemerintah kepada : Ramayani Darwis (Pihak yang menerima pelepasan hak atas tanah tersebut diatas), dengan hak yang sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku)

                                                                                    Loa Ipuh Darat, 01 Desember 2009

Mengetahui dan setuju :                                                           1. Pihak yang melepaskan hak,

Ramayani Darwis                                                       Ahmadi

(Pihak untuk siapa hak itu dilepaskan)……

                                                                                    2. Saksi-saksi

                                                                                       1. Kasi Pemerintahan Kec. Loa Kulu

                                                                                       ( Suprapto.)

                                                                                        NIP. .......

                                                                                       2. Kepala Desa Jonggon Margahayu

                                                                                       ( Mulyadi.)

Mengetahui dan dengan catatan bahwa Surat Keterangan Melepaskan Hak ini sudah dibacakan dan diterangkan isinya kepada pihak yang melepaskan dan untuk siapa hak itu dilepaskan serta saksi-saksi dalam bahasa yang dimengerti oleh mereka itu, lalu dibubuhi tanda tangan oleh mereka masing-masing.

Tanggal                        :

Nomor             :

CAMAT TENGGARONG